Enfermedad preexistente

Por qué importa al contratar

Porque es el motivo más frecuente de rechazo en un seguro de salud, y porque la ley venezolana lo regula con más protecciones para el asegurado de las que suelen mencionarse al contratar.

El artículo 116 de la Ley del Contrato de Seguro la define como «toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya celebrado un contrato de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad y que sea conocida por el tomador, el asegurado o el beneficiario». Salvo pacto en contrario, esos contratos no cubren las enfermedades preexistentes.

Cómo se aplica en Venezuela

La definición trae dos requisitos acumulativos que conviene leer con cuidado: la enfermedad tiene que ser comprobablemente anterior al contrato y tiene que haber sido conocida. Una condición que existía pero que nadie sabía que existía no encaja en la definición.

Y el reparto de la prueba es explícito:

Cuando la empresa de seguros alegue que una determinada enfermedad es preexistente deberá probarlo. El asegurado estará obligado a someterse a los exámenes que razonablemente le sean requeridos por la empresa de seguros a tales fines, a costa de ésta. En caso de dudas se considerará que la enfermedad no es preexistente.

Tres reglas en un párrafo: prueba a cargo de la aseguradora, exámenes pagados por la aseguradora, y la duda a favor del asegurado.

El artículo 117 añade un plazo que cambia la situación por completo. Transcurridos tres años ininterrumpidos desde la celebración del contrato de hospitalización, cirugía y maternidad, la aseguradora ya no puede alegar la preexistencia como causal de rechazo, ni anular la póliza, ni negarse a renovarla, siempre que se pague la prima. La excepción: desde el inicio las partes pueden pactar que ciertas enfermedades no estén cubiertas, «siempre que sea mediante un acuerdo debidamente firmado por los contratantes».

El error más común

Dar por perdido el reclamo cuando la aseguradora invoca una preexistencia. La carga de probarlo es de ella, los exámenes los paga ella, y la duda se resuelve en contra suya. Y si tu póliza lleva más de tres años ininterrumpidos, ese argumento ya no está disponible.

El otro error es de sentido contrario: no declarar una condición conocida al contratar, pensando que así queda cubierta. El deber de declarar del artículo 22 existe, y su incumplimiento tiene consecuencias propias. La vía honesta —y la que sostiene mejor un reclamo futuro— es declararla y negociar por escrito qué queda dentro y qué fuera.

El contexto completo del ramo, con lo que sí y lo que no regula la ley, está en seguro de salud y HCM en Venezuela.